teoantun
|
 |
« : Svibanj 27, 2011, 15:18:03 » |
|
Lumbalna diskopatija - mikrotraume najèe¹æi uzrok
Autor:
prim. dr. sc. Damir Kovaè, dr. med., spec. neurokirurg
Mnogi uzroci mogu poremetiti sklad funkcije diska, a jedna od najèe¹æih je vibracijska trauma, pa su profesionalni vozaèi najvi¹e pogoðeni
Lumbalna diskopatija vrlo je va¾an medicinski i socijalni problem. Tu tvrdnju najbolje ilustriraju istra¾ivanja pojedinih autora koji nalaze da se ponavljajuæa bol u leðima, uzrokovana bole¹æu diska, javlja èak u 53 posto radno sposobnih ljudi, od èega u 60 posto onih koji se bave te¾im fizièkim poslovima. Smatra se da vi¹e od 80 posto puèanstva tijekom ¾ivota ima iskustvo s bolovima u leðima.
Bol u leðima jedna je od najèe¹æih tegoba koje bolesnika dovode lijeèniku. U SAD-u bol u leðima uzrok je u prosjeku 12 posto bolovanja, a tro¹kovi su 16 milijardi dolara godi¹nje, kako oni koji se odnose na zdravstvo, tako i oni zbog izgubljenih sati rada. Neki autori navode da se 70 posto bolesnika s bolom u donjem dijelu kri¾a oporavi za tri tjedna, a 90 posto u roku ¹est do 12 tjedana. Izvje¹æa s invalidskih komisija pokazuju da se uèestalost diskopatija kreæe i do 35 posto. Bitno je i da je veæina bolesnika s hernijom slabinskog diska u najaktivnijoj ¾ivotnoj i radnoj dobi.
Tisuæu operiranih godi¹nje
Broj oboljelih poveæava se kad su posrijedi zanimanja koja obiluju mikrotraumama (vozaèi, tesari, rudari, graðevinski radnici, medicinske sestre i slièna zanimanja). S obzirom na kroniènost u trajanju hernije slabinskog (lumbalnog) diska, kao i na moguænost daljnjeg pogor¹anja, posljedice se ne odra¾avaju samo na gospodarskom planu nego i na psihosocijalnom stanju oboljeloga. Kroniène psihoemocionalne udare u poèetku uzrokuju bolovi, èesto i nesposobnost kretanja, a kasnije se javlja i osjeæaj ugro¾enosti osobne i obiteljske egzistencije. Broj operiranih bolesnika u nas je u porastu, a jo¹ znatnije u svijetu. U Hrvatskoj se godi¹nje operira oko 1000 bolesnika s hernijom slabinskog diska, u Njemaèkoj vi¹e od 25.000, a u SAD-u i vi¹e od 300.000 bolesnika.
Disk kao amortizer
Disk koji se nalazi izmeðu kralje¾aka mo¾emo usporediti s amortizerom. Sastoji se od mek¹eg unutarnjeg dijela i vanjskoga prstenastog. Taj amortizer funkcionira pod odreðenim tlakom, na odreðeni naèin. Niz uzroka mo¾e poremetiti sklad funkcije diska, a jedan od najèe¹æih je vibracijska trauma. To dokazuje podatak da su, od bolesnika koji se javljaju na pregled, najzastupljeniji profesionalni vozaèi. Dakako, èesti uzroci su i rad u nefunkcionalnom polo¾aju, èimbenici o¹teæenja cirkulacije diska, sportske ozljede, konstitucijski èimbenici, rjeðe trzajna trauma i dr.
Ako uzroènik nastavi djelovati, dolazi do pritiska diska na korijene ¾ivaca u njegovoj blizini, ¹to se manifestira bolom, trncima u nogama, koji se najèe¹æe tumaèe kao i¹ijas. Dakako, nije kod svakog i¹ijasa rijeè o herniji slabinskog diska, no èesto
je upravo to njezin simptom. Lijeèenje je tada konzervativno, ¹to podrazumijeva mirovanje, lijekove protiv bolova, lijeèenje pod kontrolom lijeènika opæe medicine, neurologa i fizijatra. Danas postoji vrlo ¹iroka paleta lijekova i konzervativni tretman. No, on nije uvijek uspje¹an, pa se izdvajaju bolesnici koje mo¾e izlijeèiti jedino operacijski zahvat.
Kad i za¹to operacija
Trajanje konzervativnog lijeèenja bolesnika s hernijom slabinskog diska i do godine dana, kako se spominje u literaturi, nije pravilo. Naime, i kod prvih klinièkih simptoma katkad je rijeè o te¹kim o¹teæenjima diska, kad dolazi do gubitka funkcije nogu, nekontrolirana mokrenja ili stolice. Ako nije posrijedi brzo i progresivno neurolo¹ko o¹teæenje, veæina lijeènika sla¾e se s èekanjem od tri do ¹est mjeseci, uz konzervativnu terapiju. Mnogi struènjaci s tog podruèja navode da tri tjedna bolnièke i tri mjeseca ambulantne terapije mora biti dovoljno da konzervativno lijeèenje dovede do terapijskog uèinka. Ako nakon tog vremena nema pobolj¹anja, valja izabrati jednu od operacijskih metoda lijeèenja.
Cilj je operacije uklanjanje boli, vraæanje funkcije te usporavanje daljnjih patofiziolo¹kih zbivanja. Danas se primjenjuje cijeli niz operacijskih metoda u lijeèenju hernije slabinskog diska, kojima je cilj dekompresija ¾ivèane strukture oko diska i uklanjanje diskalne mase.
Klasièni operacijski pristup
Razvijao se vi¹e od 60 godina. Stalno napredovanje dijagnostike, kirur¹ke tehnike i tehnologije medicinskih instrumenata va¾ne su stepenice u razvoju operacijskih metoda lijeèenja. Otvorene operacijske metode i danas su temelj u lijeèenju mnogih bolesnika. Tim se naèinom makroskopski, ili jo¹ bolje mikroskopski, prika¾e bolesni disk i pritisnuti ¾ivac te se disk ukloni, a ¾ivac oslobodi pritiska.
Kemijske metode nisu za¾ivjele
Rezultati konvencionalne kirurgije slabinskog diska, koja je uvedena 1934. godine, unatoè napretku mikrokirur¹ke tehnike, ne zadovoljavaju uvijek. Zbog toga je poèelo traganje za novim pristupom bolesnom disku. Jedna od istra¾ivanih metoda potaknula je nadu u uspje¹no lijeèenje. To je svojedobno bila kemonukleoliza (poznatija pod imenom papainizacija). No, s godinama se pokazalo da metoda ne zadovoljava (izazivala je alergijske reakcije i dr.), pa je napu¹tena u mnogim svjetskim centrima. Veæina kemijskih metoda lijeèenja jo¹ se istra¾uju. U svakom sluèaju, cilj je djelovati na promjenu opsega i pomicanje mase diska.
Operacija bez skalpela pod rtg kontrolom
Operativni zahvat
Prikaz poslijeoperacijskog o¾iljka nakon perkutane diskektomije
Kombinacija pristupa bolesnom disku kroz ko¾u (perkutanog), koji se poèeo upotrebljavati kod kemonukleolize, te razvoj kirur¹kih instrumenata i tehnologije kirur¹kog rada, doveli su do pobolj¹anja u lijeèenju hernije slabinskog diska. Uspjesi su potaknuli nastanak nove metode lijeèenja - perkutane diskektomije (ektomija = uklanjanje bolesnog dijela tijela operacijom, u ovom sluèaju diska). Otac te metode japanski je lijeènik prof. dr. Hijikata, a prve operacije izvedene su 1975. godine. Preko Japana metoda se pro¹irila u SAD, ©vicarsku, Francusku, Njemaèku, Veliku Britaniju, a od 1988. godine primjenjuje se i u nas.
Zahvat perkutane endoskopske diskektomije izvodi se uz primjenu lokalnog anestetika, a s bolesnikom se tijekom operacije razgovara.
Igla, debljine nekoliko milimetara i du¾ine deset centimetara, uvodi se od trnastog nastavka u visini bolesnog diska, a na strani tegoba, s tim da se vrh postavlja u anatomsko sredi¹te diska. Rtg snimkom utvrðuje se da disk nije pukao i da nema slobodnih fragmenata diska u kanalu kralje¾nice. Ako su ti uvjeti ispunjeni, na iglu se navode cijevi (sustav kljuè - kljuèanica) te se najprije razlièitim ruènim hvatalicama, a zatim i elektriènim rezaèima, odstranjuje diskalna masa. Smatra se da je za trajno izljeèenje dovoljno ukloniti oko dva grama diska.
Cijeli se zahvat izvodi pod rendgenskom kontrolom. Intradiskalno podruèje kontrolira se uporabom minijaturne kamere, kojom se vizualizira prostor unutar diska, a cijeli rad prati se na monitoru. Operacija traje u prosjeku 40 minuta. Nakon ¹to je obavljena operacija, bolesnici se smje¹taju na kliniku za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju. Dan nakon zahvata ustaju iz kreveta i u poslijeoperacijskom tijeku osposobljavaju se za normalan ¾ivot fizikalnom terapijom.
Lijeèenje perkutanim putem mo¾e se obaviti samo na odreðenim bolesnicima koji boluju od hernije slabinskog diska. Kandidati za to lijeèenje prije svega su mlaði bolesnici u kojih jo¹ nije nastupilo oko¹tavanje izmeðu kralje¾aka te oni u kojih jo¹ nema te¾ih neurolo¹kih o¹teæenja. Bolesnici veæ operirani klasiènim naèinom nisu kandidati za tu metodu. Prema mnogim statistikama, ovim se putem mo¾e izlijeèiti oko 10 - 20 posto bolesnika s hernijom slabinskog diska.
Iako su rezultati dobri, nedostatak ove metode je u tome ¹to je jo¹ nedovoljna vizualizaciji rada tijekom operacije, a bolesnici, i jo¹ vi¹e operater, izlo¾eni su rtg zraèenju.
U posljednje vrijeme u mnogim se svjetskim centrima, ali i ambulantno, koristi slièan operacijski postupak tako da se u centralni dio diska postavlja tanka vodilica i zatim obavi denaturacija jezgre diska YAG laserom.
Otvorena operacija - jo¹ uvijek najèe¹æa
No, najèe¹æe primjenjivani operacijski postupak i danas je "otvorena operacija", tzv. interlaminektomija, gdje se malim rezom u slabinskom dijelu kralje¾nice pristupa izmeðu lukova kralje¾aka, dolazi do bolesnog diska, koji se veæim dijelom odstranjuje, i tako oslobaða pritisnuti ¾ivac. Operateri u upotrebljavaju operacijske lupe ili operacijski mikroskop, èime uveæavaju podruèje rada, a operacijski rez se smanjuje. Meðutim, treba imati na umu da je mikroskop samo pomoæno sredstvo te da u veæini sluèajeva operacijski rezultat ovisi o znanju i iskustvu neurokirurga, a manje o tehnièkim pomagalima.
Najnoviji operacijski postupak u lijeèenju hernije slabinskog diska ukljuèuje praæenje cijeloga operacijskog tijeka minijaturnom kamerom, odnosno praæenje na monitoru. Takav operacijski postupak naziva se endoskopski kontrolirana mikrodiskektomija, a u nekim centrima takvi operacijski postupci mogu se izvesti pod kontrolom kompjutorizirane tomografije (CT).
Nisu svi kandidati za umjetni disk
U nekih bolesnika (osobito mladih), s upornim bolovima u kri¾ima koji ne prestaju i poslije dugotrajna konzervativnog lijeèenja, a neuroradiolo¹kim pretragama utvrdi se bolestan slabinski disk, indicirano je promijeniti disk u cijelosti. Ta metoda nije pro¹irena diljem svijeta, poput promjena kuka, jer je rezervirana za drugu kategoriju bolesnika, ali u pravilno izabranih bolesnika daje odliène rezultate. U tom sluèaju operacija se provodi kroz trbuh. Potro¹eni bolesni disk ukloni se i postavi umjetni od krom-teflona s poliuretanskom jezgrom.
Diskove treba èuvati
U zakljuèku treba podsjetiti da diskove, amortizere izmeðu kralje¾aka treba èuvati i njegovati. Stoga èesto treba mijenjati pozicije tijela jer tako diskovi najbolje funkcioniraju. Treba se èuvati od optereæenja kralje¾nice, prisilna polo¾aja tijela, naglih trzaja, kontinuirane vibracijske traume, prekomjerne tjelesne te¾ine i redovito vje¾bati.
Mnogo je dobrih lijekova koji ubla¾avaju bolove kod bolnih kri¾a, ali i dobrih konzervativnih postupaka u lijeèenju hernije slabinskog diska. Meðutim, ako je konzervativno lijeèenje neuspje¹no, ne treba ga provoditi predugo. To vi¹e ¹to su nam danas na raspolaganju mnogi vi¹e-manje invazivni postupci u operacijskom lijeèenju hernije slabinskog diska, tako da s pravom govorimo o protektivnoj kirurgiji slabinskog diska.
|
