Poruke

325

Pitanja - zatražite pomoć i savjet / Odg: Ortopedska bolnica biograd te primanje kostesteroida

«  : Rujna 19, 2008, 12:51:18 poslijepodne »

Sistemska primjena kortikosteroida za liječenje diskus hernije je neopravkana i nepotrebna i štetna ako se primjenjuje više od jednokratno. Puno bolja metoda je epiduralna primjena određenih vrsta steroida u kombinaciji s dugodjelujućim lokalnim anestetikom a najbolja je tzv transforaminalna primjena koja ima najbolje i najduže djelovanje. U ovoj opciji daju se lijekovi u puno manjim količinama koji ne djeluju sistemski. Lijek ne djeluje na disk on djeluje na živac.

326

Kralježnica - vaša iskustva i savjeti / Odg: Moj put od alternative do dvije operacije

«  : Rujna 19, 2008, 08:55:51 prijepodne »

Evo i par mojih komentara..
sto se tiče indikacije za operacijsko liječenje diskus hernije( sada govorim o diskus herniji u užem smislu te riječi jer diskus hernija u sklopu kroničnog spondilotskog procesa a pogotovo kod ljudi starije životne dobi a uz to udružena s bolovima u leđima je sasvim drugi entitet i ima druga pravila liječenja) smjernice su slijedeće: ako bol uz konzervativno i fizikalno liječenje ne prestane za 6 tjedana, ako je bol jaka, neizdrživa i ne može se kupirati lijekovima bez obzira koliko dugo traje, ako je došlo do razvoja neurološkog deficita ( motorička slabost, slabost kontrole sfinktera) te ako se razvio sindrom kaude ekvine( perianogenitalna utrnutost, motorički deficit i gubitak kontrole sfinktera). Ne prisanak na operaciju ako je pošteno indicirana iza sebe nosi moguće posljedice o kojima je kolegica fizijatar pisala. E sada postoje varijacije jer medicina nije bravarija pa da kada nešto zacrtate i odrežete onda znate da je to stvarno tako. Te varijacije su nešto što je individualno od pacijenta do pacijenta i o njima može jedino i isključivo odlučivati neurokirurg, u dogovoru s pacijentom,  kojeg se treba pitati da li je nešto za operaciju ili nije. Ja svojim pacijentima pojasnim šta im je, pokažem im slike sa to i vide i da vizualno budu svjesni svojih problema, ponudim im opcije liječenja i procjenu oporavka izraženu statističkom vjerojatnošću kratkoročnog i dugoročnog uspjeha operacijske i neoperacijske metode. Krajnja odluka je na pacijentu jer se radi o njegovom zdravlju a on će je donijeti temeljm ovih preporuka o kojima sam pisao.
Veliki pozdrav,
Neurokirurg

327

Iskustva s liječnicima, terapeutima i terapijama / Odg: Operacijsko lijecenje u Dubrovniku

«  : Rujna 16, 2008, 15:41:40 poslijepodne »

E pa krasno da se netko sjetio otvoriti temu Dubrovnika.
Neurokirurzi su prošli tjhedan imali neurokirurški kongres i tom prilikom sam posjetio dubrovačku bolnicu da naprosto vidim sta se tamo radi, a zatekao sam: [PRIVREMENO IZMJENJENO OD STRANE ADMINISTRATORA FORUMA]
Ali da ne mislite da su metode, tj. neke od metoda koje oni upotrebljavaju loše, to naprosto nije istina no međutim istina je da su tamo maksimalno nekritično primjenjene i kod onih bolesnika kod kojih to nije indicirano. Uspjeh tih metoda je upitan ali u principu Zidovi koji zamo rade svakom bolesniku daju jednu kombinaciju lijeka u operirano mjesto tako da je svima bolje, bar dok traje djelovanje lijeka a to može biti i nekoliko mjeseci.
A da ne govorim da oni nemaju radnu dozvolu za operacije u hrvatskoj, da nisu nostrificirali licencu, da je to sva na crnjaka i ono što je najvažnije mi operiramo njihove neuspjehe jer oni više neće imati posla s operirnim bolesnicima. A u svakoj kirurgiji ima komplikacija.
To sve spada u područje MINIMALNO INVAZIVNE KIRURGIJE kralješnice o kojoj možemo diskutirati ako bude zainteresiranih.

328

Kralježnica - vaša iskustva i savjeti / Odg: Moj put od alternative do dvije operacije

«  : Rujna 16, 2008, 15:30:08 poslijepodne »

E, ja sam sada totalno zbunjena  . Prvo, zato što se u Hrvatskoj, koliko sam ja mogla shvatiti, nakon operacije obavezno ide u toplice, a drugo - kako se čovjek poslije operacije drukčije može oporaviti nego vježbama i drugim tretmanima koji spadaju u fizikalnu terapiju? Nadalje, znači li to da se nakon operacije ne mora svakodnevno vježbati?
Kada samo kod neurološkog deficita, a ja ga imam (teže radikalno...), znači li to da će mi on kroz godine ipak otkazati? Ispričavam se ako sam nešto krivo shvatila, ali zabrinulo me ovo "pitanje je vremena kada će i na sreću najotpornija mišićna vlakna odumrijeti i onda dolazi do trajnog i u većini slučajeva nepopravljivog neurološkog deficita koji se manifestira "padom stopala" ili gubitkomo kontrole stolice i mokrenja". Ja sam pad stopala imala nakon operacije, ali upornim vježbanjem postigla sam da sada normalno hodam.  Unaprijed hvala na odgovoru.

 

Draga Jasna,
zasto se u Hrvatskoj nakon operacije ide u toplice?, pa ide se svugdje u svijetu, ali ne nakon jednostavne mikrodiskektomije radi vađenja hernije diska. I u ostalom od čega bi se pacijent koji je operirao diskus herniju trebao oporavljati??? Operacija je lijek i ako se operacija učini po principu minimalne destrukcije tkiva onda oporavak traje dva sata koliko je pacijentu potrebno da se probudi iz anestezije, potom se pacijent diže na svoje noge i u pravilu ide iz bolnice kući izmedju trećeg i petog dana ali može ići i slijedeći dan. Jedina preporučena vježba je šetnja prvih mjesec dana uz potporno rasteretnu ortozu a potom povratak na posao. Teži fizički posao pacijenti mogu raditi tri mjeseca nakon operacije.
Što se tiče deficita, ne odumiru mišićna vlakna ona atrofiraju a odumiru živčana vlakna. Upornim vježbanjem ne oporavlja se živac nego mišić. Pad stopala nakon operacije rezultat je ili velike diskus hernije ili "navlačenja" korjena živca tijekom operacije i on se u pravilu spontano oporavi.
Što se tiče svakodnevnog vježbanja, postavite si pitanje ili još bolje da li vam je netko rekao zašto vježbati i s kojim ciljem. Ja sam kirurg pa će mi kolegica fizijatar oprostiti ako griješim, i zdrav čovjek bi morao svakodnevno vježbati čime bi ojačao trbušnu i leđnu muskulaturu i u slučaju da ima genetsku predispoziciju za nastanak diskus hernije vježbom tj. jakim mišićima smanjio mogućnost da do iskakanja diska dođe. A operirani bolesnik bi trebao vježbati da ojača muskulaturu i održava je jakom te time spriječi recidiv jednom nastale diskus hernije.

329

Kralježnica - vaša iskustva i savjeti / Odg: Moj put od alternative do dvije operacije

«  : Rujna 15, 2008, 20:55:54 poslijepodne »

E pa dragi moji, ne znam od kuda da krenem pa da prvo pokušam napisati par riječi davoruk: utiskivanje diska u područje izlazišta živca tj. foramena spada u najbolnije sindrome u kralješnici jer je zivas pritisnut u jednom vrlo uskom prostoru u kojem nema mjesta izmicanju. Dakako postoji razlika između dorzolateralne i lateralne diskus hernije i svaka ima svoje reperkusije na zivac.
E sada sto se oštećenja živca tiče: Živac o kojem se na ovom postu priča u principu i nije živac u užem smislu značenja te riječi i mi neurokirurzi ga volimo rađje nazivati korjen S1 jer tek po izlasku iz spinalnog kanala dorzalni i ventralni korjen se spajaju u gangliju i iz njega izlazi nešto što kasnije tvori živac koji se naziva ishialgički živac. To je izuzetno bitno radi količine pritiska koji korjen u kralješničkom kanalu može istrpjeti. Matematika jednostavno rečeno ide ovako: kada je pritisnut diskus hernijom živac boli, bol je znak da se u korjenu dešavaju POVREMENE ishemijske promjene tj, on s vremena na vrijeme gubi ishranu a to rezultira boli. U korjenu koji je pritisnut ima nekoliko različitih vlakana koja različito dugo mogu podnijeti bol. Nakon dugotrajnog a ponekad i kratkotrajnog pritiska vlakna ta bol ODUMIRU i bol prestaje.( to je ključ liječenja tzv konzervativnom terapijom) ostaju vlakna koja prenose motoričke i dublje osjetne impulse. Javlja se utrnutost i parestezije koje su znak da živac i dalje pati ali boli nema. Koliko će to dugo trajati individualna je stvar jer je pitanje vremena kada će i na sreću najotpornija mišićna vlakna odumrijeti i onda dolazi do trajnog i u većini slučajeva nepopravljivog neurološkog deficita koji se manifestira "padom stopala" ili gubitkomo kontrole stolice i mokrenja.
Saginjanje je položaj kod kojeg je ishodište tj. sjecište vektora sile koje vladaju u  kralješnici pomaknuto prema otraga na rub trupa kralješka to jest na stražnji dio diska i u tom položaju je pritisak na disk na tom mjestu otprilike 200 kg po cm kvadratnom. U tim situacijama disk koji je u stanju hernijacije dodatno izlazi u kralješnički kanal i pritišće živac i zato boli.
Da sam ja na tvom mjestu ja bih razmišljao da dođem na pregled kod neurokirurga radi dogovora o modalitetima liječenja. Tvoju kralješnicu nije baš tako jednostavno liječiti jer treba uzeti u obzir kakva će tvoja kralješnica biti za 40 godina i kako je najoptimalnije prilagoditi na to. Nije smisao liječenja izvaditi disk, jer ako se disk odstrani šta će preuzeti ulogu prenosa težine i kako brzo će se zaštitni mehanizmi razvijati da bi kompenzirali nedostatak diska, ...komplicirao jel da?

Još jedna stvar za večeras, POSLIJEOPERACIJSKA FIZIKALNA TERAPIJA? e to je stvar o kojoj volim puno pričati i pisati. Naime prije nekoliko mjeseci bio sam na jednoj edukaciji u americi i tamo sretnem jednog našeg svećenika koji je operirao diskus herniju. U razgovoru pitam: Koliko vremena nakon operacije si išao na fizikalnu terapiju a on će meni sa čuđenjem i iznenađenjem a zašto bi nakon operacije išao na fizikalnu terapiju pa na fizikalnu th se ide prije operacije.!!!  I stvarno, zašto bi ja nekoga koga sam operirao i riješio ga boli poslao na fizikalnu terapiju ili ne daj bože u toplice?? Ili još bolje pitanje, Kada bi ga poslao? odmah, nakon mjesec dana, nakon tri mjeseca i zašto baš tada??
Odgovor nije jednostavan ali nešto što se u svjetskoj literaturi naziva "Evidence base medicine" kaže: nakon operacije diskus hernije nema fizikalne rehabilitacije osim ako ne postoji neurološki deficit. To najviše odgovara istini i nakon što nekoliko godina tako radim moji pacijenti su više nogo zadovoljni.

Još jedan odgovor kolegici fizijatru za kraj: Istina je da u Hrvatskoj prevladava pravilo o tome kako "JA TO RADIM" i "MOJE INDIKACIJE ZA OPERACIJU SU..."  manje je prisutan tzv. "evidence base medicine" koji za sve ima vrlo jasne algoritme koji su znanstveno utemeljeni.

Puno pozdrava i hvala na interesantnim upitima.

330

Kralježnica - vaša iskustva i savjeti / Odg: Moj put od alternative do dvije operacije

«  : Rujna 14, 2008, 18:11:35 poslijepodne »

Evo, nakon sto sam sa zanimanjem pročitao sve ovo sto ste vi koji imate problema s kralješnicom napisali i ja imam potrebu pojasniti nekoliko stvari koje vidim da nisu u cijelosti jasne. Ja sam neurokirurg i bavim se kralješnicom svakodnevno. Stoga, kako slijedi.:
1. Za početak, jako je pohvalno da postoji internet i da ljudi koji imaju problema s kralješnicom budu informirani i uvijek volim kada pacijenti znaju o čemu se radi i koje su mogućnosti liječenja ali unaprijed upozoravam!! na intenetu svako piše svašta, pa ćete tako naći i velike studije koje izjednačavaju operacijsko i neoperacijsko liječenja diskus hernije ali na rok od deset godina pa vas ja pitam jeste li spremni trpjeti bol....i slično
2. Velika je razlika između križobolje, diskus hernije i diskus hernije, jer da bi diskus hernija nastala mora se nekoliko patoloških mehanizama posložiti uz genetsku predispoziciju, vrstu posla.....
3. Niti dvije diskus hernije nisu iste i ne zahtijevaju isto liječenje. Statistika kaže zdravi 100 ljudi ima 60 diskus hernija a od 100 bolesnih ljudi koji imaju dijagnosticiranu diskus herniju 10 je za operaciju a 90 za konzervativno liječenje. Tu se još upliću i minimalno invazivni postupci u liječenju ali o tome kasnije, ako vas bude interesiralo...
4. Algoritam liječenja ide u svijetu ovako: bol-liječnik opće medicine-lijekovi do smirenja simptoma-fizikalna terapija maksimalno 6 tjedana-ako ne prestane-neurolog ili fizijatar radi obrade(CT, MRI, ev.EMNG) ako ima nešto za operirati - neurokirurg- odluka o metodi liječenja.....
5. Svakako postoje indikacije za hitno neurokirurško liječenje diskus hernije radi sprečavanja neurološkog deficita, smanjenja jakog bolnog sindroma, cauda equina...o tome bi morali sve znati neurolog, fizijatar i neurokirurg.
6. E sada kada sam dao neke natuknice o samoj bolesti još par riječi i o liječenju. Kako sam ja neurokirurg ja ću vam pisati o operacijskim i sličnim metodama liječenja.
7. Operacija diskus hernije: istina - ima uspješnost od 90 i više posto u bolesnika koji imaju indikacija( o ovome se može puno pisati), istina - kao posljedica operacije može nastati priraslica ali u oko 10 posto bolesnika, istina -priraslice ne mogu uzrokovati ozbiljne probleme u smislu povećanja intenziteta neurološkog deficita, istina - najčešći problem kod operiranih bolesnika je a.neadekvatna operacija ili b.nepridržavanje poslijeoperacijskih uputa, istina-poslijeoperacijske upute za operirane bolesnike su manjkave ili neistinite ili ih naprosto nema.
8.Rehabilitacija nakon operacije diskus hernije??? zašto? i kod koga?
9. Evo za početak, ako vas interesira više pitajte,
Pozdrav