Križobolja – bolest modernog doba

Bolesti kralježnice osim što stvaraju velike zdravstvene tegobe bolesniku, predstavljaju i veliki opće-socijalni problem; troškovi bolovanja, liječenja i rehabilitacije mogu biti vrlo visoki

Prema epidemiološkim podacima zapadnih zemalja, 50 do 80 posto stanovništva ima ili je imalo najmanje jednom u životu križobolju (lumbalni sindrom). Premda se križobolja javlja uglavnom u srednjoj i starijoj dobi, može se javiti već u mlađim dobnim skupinama. Otprilike pet posto muškaraca i 2,5 posto žena ima ishialgiju. Bolesti kralježnice osim što stvaraju velike zdravstvene tegobe bolesniku, predstavljaju i veliki opće-socijalni problem; troškovi bolovanja, liječenja i rehabilitacije mogu biti vrlo visoki. Pretežno sjedeći način života (osobito tzv. sedentarna zanimanja – poput službenika, vozača i sl.), manjak tjelesne aktivnosti i sve veća pretilost, pridonose razvoju lumbalnog sindroma i drugih bolesti vezanih uz lokomotorni sustav.

Postoje brojni uzroci koji mogu dovesti do lumbalnog sindroma, najčešće su to degenerativne promjene kralježnice, traumatski uzrokovane promjene, upalne promjene, tumori, prirođene i razvojne anomalije. Ponekad uzrok bolova nije u samoj kralježnici, nego se naziva »prenesena bol«, naime, ako se radi o procesu u unutrašnjim (abdominalnim) organima – tada se bol može reflektirati u područje kralježnice. Ponekad je riječ i o psihogeno uzrokovanim bolovima kralježnice. Degenerativne promjene struktura kralježnice se normalno razvijaju s godinama, promjene su osobito prisutne kod osoba starije dobi. Strukture zahvaćene degenerativnim procesom su: intervertebralni diskusi (pločice između kralježaka koji služe »amortizaciji« kralježnice), intervertebralni zglobovi (dodirna mjesta između dva kralješka), ligamentarne strukture (tkivne sveze među kralješcima i nastavcima kralježaka). Degenerativne promjene se najprije javljaju u onim dijelovima kralježnice koji su najviše opterećeni, primjerice u području lumbosakralne kralježnice. Prve promjene u intervertebralnim diskusima nastaju već u tridesetim godinama života kada se počinje smanjivati elastičnost tkiva zbog smanjenja vode u diskusu. Napredovanjem degenerativnog procesa dolazi do povećanja tlačnih sila na ligamente te potom do stvaranja tzv. koštanih apozicija (koštanih izbočina) na trupovima kralježaka, uglavnom s prednje strane i bočne strane. Središnji dio intervertebralnog diska, tzv. nucleus pulposus, se izbočuje ili može sasvim izaći kroz degenerativno promijenjen anulus fibrosus odnosno vanjski prsten diska. Ovisno o stupnju degenerativnog procesa i obimu zahvaćenih okolnih struktura, klinička slika se može razlikovati. Kod manjih protruzija dolazi samo do istezanja longitudinalnog ligamenta te nastaje sindrom bolnih križa. Kod uznapredovalog procesa može doći do tzv. prolapsa diska u kralježnični kanal (djelomični ili potpuni), s pritiskom na živčane korijene živca, a klinički se to stanje očituje kao lumboishialgija ili išijas.

Klinička slika akutnog lumbalnog ili lumbosakralnog sindroma karakterizirana je uglavnom naglim početkom, pacijent često opisuje nagli pokret ili opterećenje kralježnice nakon čega je osjetio bol u donjem dijelu leđa. Postoji povišen tonus tzv. paravertebralnih mišića (mišića uz kralježnični stup), a zbog bolova je ograničena pokretljivost kralježnice. Kod lumboishialgije bolovi se šire iz područja lumbosakralne kralježnice preko stražnje i vanjske strane noge sve do stopala. Ako je zahvaćen korijen petog lumbalnog živca, bit će oslabljeno povlačenje stopala prema gore te će postojati smanjen osjet dodira na vanjskoj strani potkoljenice, na gornjoj strani stopala i palca.

Ako je više zahvaćen korijen prvog sakralnog živca, bit će oslabljeno savijanje stopala i prstiju prema dolje, postojat će ispad osjeta na vanjskoj strani stopala, a tzv. Ahilov refleks bit će oslabljen ili odsutan. Lassegueov znak je pozitivan – pacijent javlja bol kod istezanja živca (ispitivanje se provodi u ležećem položaju pacijenta, istezanjem živca odnosno podizanjem noge okomito od podloge). Paravertebralni mišići su napeti; pritisak na tzv. Valleixove točke izaziva bol (točke gdje živac prolazi blizu površine tijela).
Kod sindroma kaude ekvine pored slabosti u nogama i ispada osjeta postoji i oštećenje sfinktera, odnosno poremećaj mokrenja i zadržavanja stolice.

Kod prvog nastupa križobolje, ako je anamneza tipična, a kliničkim pregledom se ne nalazi neuroloških ispada, preporuča se uzimanje nesteroidnih antireumatika (NSAR) te fizikalna terapija. Ležanjem se smanjuje opterećenje u zahvaćenom segmentu kralježnice pa time bol popušta. U većini slučajeva dolazi do poboljšanja te pacijent može nastaviti s dotadašnjim aktivnostima.

Konzervativno liječenje se sastoji od mirovanja kroz 2-3 dana na ravnom ležaju u položaju koji najviše odgovara bolesniku da se bol smanji. Medikamentozna terapija, pored već navedenih nesteroidnih antireumatika koji se najčešće primjenjuju u akutnoj fazi, može uključivati i opioidne analgetike ako bolovi ne popuštaju.

Ovisno o preporuci fizijatra, može se primjenjivati toplina (termoterapija), odnosno hladnoća (krioterapija) u terapijske svrhe. Elektroterapija označava primjenu različitih struja u terapijske svrhe – svrha je hiperemija (povećana prokrvljenost) okolnih struktura. U terapijske svrhe koristi se TENS (transkutana električna stimulacija), laserska terapija, primjena trakcije (istezanje određenih dijelova tijela čime se oslobađa bol). Pacijenta se, naravno, mora podučiti kakve vježbe mora provoditi kod kuće svakodnevno, kako pravilno dizati teške terete (da se ne optereti kralježnica), koje kretnje i sportove izbjegavati (primjerice sportovi koji zahtijevaju skokove po tvrdoj podlozi, naglo okretanje i sl. ).

Ako pacijent i dalje ima bolove, potrebno je učiniti dijagnostičku obradu nakon čega se, ovisno o nalazima, preporuča daljnje uzimanje nesteroidnih antireumatika ili se preporuča operacija u slučajevima kada postoji značajan pritisak na korijene živca ili na samu kralježničnu moždinu.

Treba naglasiti da se otprilike 80 posto bolova smiruje unutar dva mjeseca, te se konzervativni pristup uvijek primjenjuje u početnom stupnju (ako nema značajnih neuroloških oštećenja).
Kod bolesnika kod kojega bol nastupi naglo uz neurološki poremećaj koji se pogoršava, ili nastupi tzv. sindrom kaude ekvine (mišićna slabost i ispadi osjeta na nogama u obliku »jahaćih hlača« te smetnje kontrole mokrenja i stolice), treba pristupiti dijagnostičkoj obradi i operaciji što hitnije. Operacijsko liječenje je obično indicirano četiri do šest tjedana nakon neuspješnog konzervativnog liječenja uz progresiju neuroloških ispada, a kvaliteta bolesnikovog života je značajno oštećena.

Danas se u operativnom liječenju prolapsa diska primjenjuje čitav niz postupaka, kojima je cilj odstraniti disk koji kompromitira okolne strukture. Tzv. interlaminektomija se najčešće izvodi i to kod protruzije diska, dok ova metoda nije indicirana kod centralnih spinalnih stenoza (suženja kralježničnog kanala); pogodnosti ove vrste operacije su relativno malo oštećenje okolnih struktura.

Mikrodiskektomija je također »poštedni« oblik operacije gdje su bolesnici hospitalizirani svega 2-3 dana; uspjeh operacije ovisi ponajprije o dobroj preoperativnoj radiološkoj obradi jer ova metoda nije odgovarajuća u slučajevima kada je komadić diska »odlutao dalje« u kralježnični kanal.
Laminektomija je najstarija i najviše primjenjivana operacija u liječenju prolapsa diska; danas se ova vrsta operacije rjeđe primjenjuje, uglavnom kada su degenerativne bolesti uzrokovale suženje kralježničnog kanala, ili je dio diska »odlutao« u kralježnični kanal.
Tzv. hemilaminektomija se prije više izvodila, prednost je što se istovremeno može operirati dva segmenta kralježnice, ali kod takvih bolesnika s vremenom dolazi do poremećaja funkcije dubokih leđnih mišića zbog poremećaja (povećanja) mišićnog tonusa na suprotnoj strani što izaziva bol.

I nakon operativnog liječenja iznimno je važno paziti na opterećenje kralježnice te kontinuirano vježbati.

—
Autor: prof. dr. sc. Vida Demarin, dr. med., spec. neurolog